Καρδιοτοκογράφημα (CTG) στον Τοκετό
Το καρδιοτοκογράφημα, γνωστό ως CTG, είναι μία μέθοδος παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού του μωρού και των συσπάσεων της μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού. Στόχος είναι να εκτιμηθεί πώς ανταποκρίνεται το έμβρυο στις συσπάσεις και αν υπάρχουν ενδείξεις ότι χρειάζεται στενότερη παρακολούθηση ή παρέμβαση.
Τι είναι το CTG;
Το καρδιοτοκογράφημα – Cardiotocography (CTG) καταγράφει ταυτόχρονα:
Καρδιακό ρυθμό εμβρύου
Καταγράφεται συνεχώς ή για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα ο καρδιακός ρυθμός του μωρού.
Συσπάσεις μήτρας
Καταγράφεται η συχνότητα και η διάρκεια των συσπάσεων κατά τη διάρκεια του τοκετού.
Παρακολουθεί μεταβολές στον καρδιακό ρυθμό που μπορεί να δώσουν πληροφορίες για το πώς ανταποκρίνεται το έμβρυο στις συσπάσεις και στις συνθήκες του τοκετού.
Πώς γίνεται η καταγραφή;
Συνήθως χρησιμοποιούνται δύο αισθητήρες που τοποθετούνται πάνω στην κοιλιά της γυναίκας.
Υπερηχογραφικός αισθητήρας
Καταγράφει τον καρδιακό ρυθμό του εμβρύου.
Αισθητήρας συσπάσεων
Καταγράφει τη χρονική στιγμή και τη διάρκεια των συσπάσεων της μήτρας.
Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί πιο άμεση εσωτερική καταγραφή του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού, όταν οι εξωτερικοί αισθητήρες δεν δίνουν επαρκές σήμα.
Πότε χρησιμοποιείται στον τοκετό;
Η ανάγκη για συνεχή CTG παρακολούθηση εξαρτάται από το ιστορικό της γυναίκας, την πορεία του τοκετού και τυχόν παράγοντες κινδύνου.
Υψηλού κινδύνου εγκυμοσύνη
Προεκλαμψία, FGR, διαβήτης, παθολογικά Doppler ή άλλες επιπλοκές μπορεί να απαιτούν συνεχή παρακολούθηση.
Χορήγηση ωκυτοκίνης
Η ενίσχυση του τοκετού με ωκυτοκίνη συνήθως συνοδεύεται από συνεχή CTG παρακολούθηση.
Μηκώνιο
Η παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό μπορεί να αποτελέσει ένδειξη στενότερης παρακολούθησης.
Αιμορραγία ή άλλα προβλήματα
Αποκόλληση, υπέρταση, πυρετός ή άλλα κλινικά ευρήματα μπορεί να απαιτούν συνεχή καταγραφή.
Ποια στοιχεία αξιολογούμε στο CTG;
Η ερμηνεία βασίζεται κυρίως σε τέσσερα βασικά στοιχεία.
Βασικός καρδιακός ρυθμός
Ο μέσος καρδιακός ρυθμός του εμβρύου σε περίοδο χωρίς σημαντικές επιταχύνσεις ή επιβραδύνσεις.
Μεταβλητότητα
Οι φυσιολογικές μικρές διακυμάνσεις του καρδιακού ρυθμού γύρω από τη βασική γραμμή.
Επιταχύνσεις
Παροδικές αυξήσεις του καρδιακού ρυθμού.
Επιβραδύνσεις
Παροδικές πτώσεις του καρδιακού ρυθμού, των οποίων η σημασία εξαρτάται από τον τύπο και τη διάρκεια.
Τι είναι ο βασικός καρδιακός ρυθμός;
Ο baseline fetal heart rate είναι ο μέσος καρδιακός ρυθμός του εμβρύου σε μία περίοδο παρατήρησης.
Οι περισσότερες φυσιολογικές καταγραφές βρίσκονται περίπου μεταξύ 110 και 160 παλμών ανά λεπτό.
Ταχυκαρδία
Παρατεταμένος καρδιακός ρυθμός πάνω από το φυσιολογικό εύρος μπορεί να σχετίζεται, μεταξύ άλλων, με πυρετό της μητέρας, λοίμωξη ή φάρμακα.
Βραδυκαρδία
Παρατεταμένος χαμηλός καρδιακός ρυθμός χρειάζεται προσεκτική και συχνά άμεση αξιολόγηση.
Τι είναι η μεταβλητότητα;
Η μεταβλητότητα είναι οι μικρές φυσιολογικές αυξομειώσεις του καρδιακού ρυθμού γύρω από τη βασική γραμμή.
Αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα στοιχεία του CTG, επειδή συνδέεται με τη λειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος και την κατάσταση του εμβρύου.
Μειωμένη μεταβλητότητα μπορεί να έχει διαφορετικές αιτίες, όπως φυσιολογικός κύκλος ύπνου του εμβρύου, φάρμακα ή, σε ορισμένες περιπτώσεις, υποξία.
Τι είναι οι επιταχύνσεις;
Οι επιταχύνσεις είναι προσωρινές αυξήσεις του καρδιακού ρυθμού του μωρού.
Η παρουσία τους είναι γενικά καθησυχαστικό στοιχείο.
Η ερμηνεία γίνεται πάντα σε συνδυασμό με τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά του CTG.
Τι είναι οι επιβραδύνσεις;
Οι επιβραδύνσεις είναι προσωρινές πτώσεις του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού.
Η σημασία τους εξαρτάται από:
Χρονισμό
Πότε εμφανίζονται σε σχέση με τη σύσπαση.
Διάρκεια
Πόσο χρόνο διαρκεί η πτώση του καρδιακού ρυθμού.
Βάθος
Πόσο χαμηλά πέφτει ο καρδιακός ρυθμός.
Επαναληψιμότητα
Αν συμβαίνουν περιστασιακά ή σε μεγάλο ποσοστό των συσπάσεων.
Πρώιμες επιβραδύνσεις
Οι πρώιμες επιβραδύνσεις συνήθως εμφανίζονται σχεδόν ταυτόχρονα με τη σύσπαση και ακολουθούν το σχήμα της.
Σχετίζονται συχνά με πίεση της κεφαλής του μωρού κατά την κάθοδο μέσα στην πύελο.
Μπορούν να εμφανιστούν φυσιολογικά καθώς προχωρά ο τοκετός και η κεφαλή κατεβαίνει στην πύελο.
Μεταβλητές επιβραδύνσεις
Οι μεταβλητές επιβραδύνσεις έχουν διαφορετικό σχήμα και χρονισμό από σύσπαση σε σύσπαση.
Συχνά σχετίζονται με παροδική συμπίεση του ομφάλιου λώρου.
Μπορεί να είναι συχνές κατά τον τοκετό και πολλές από αυτές είναι καλά ανεκτές από το έμβρυο.
Η διάρκεια, το βάθος, η επαναληψιμότητα και η συνολική εικόνα του CTG καθορίζουν τη σημασία τους.
Όψιμες επιβραδύνσεις
Οι όψιμες επιβραδύνσεις αρχίζουν μετά την έναρξη της σύσπασης και η χαμηλότερη τιμή του καρδιακού ρυθμού εμφανίζεται συνήθως μετά την κορύφωση της σύσπασης.
Μπορεί να σχετίζονται με μειωμένη ανταλλαγή οξυγόνου μέσω του πλακούντα.
Η σημασία τους είναι μεγαλύτερη όταν συνδυάζονται με μειωμένη μεταβλητότητα ή άλλες μη καθησυχαστικές μεταβολές.
Παρατεταμένη επιβράδυνση
Μία παρατεταμένη επιβράδυνση είναι μία σημαντική πτώση του καρδιακού ρυθμού που διαρκεί περισσότερο από μία συνήθη επιβράδυνση.
Μπορεί να σχετίζεται με διάφορα αίτια, όπως:
Παρατεταμένη σύσπαση
Μία πολύ παρατεταμένη σύσπαση μπορεί προσωρινά να επηρεάσει την οξυγόνωση.
Υπόταση της μητέρας
Για παράδειγμα μετά από επισκληρίδιο, μπορεί να μειωθεί προσωρινά η πλακουντιακή αιματική ροή.
Πρόπτωση ομφάλιου λώρου
Μπορεί να προκαλέσει σημαντική και απότομη βραδυκαρδία.
Αποκόλληση πλακούντα
Μπορεί να προκαλέσει οξεία διαταραχή της οξυγόνωσης του εμβρύου.
Γιατί κοιτάμε και τις συσπάσεις;
Το CTG πρέπει πάντα να ερμηνεύεται σε σχέση με τη δραστηριότητα της μήτρας.
Οι συσπάσεις μειώνουν προσωρινά τη ροή αίματος προς τον πλακούντα. Όταν υπάρχει αρκετός χρόνος ανάμεσα στις συσπάσεις, το έμβρυο συνήθως ανακάμπτει πλήρως.
Ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται ωκυτοκίνη, είναι σημαντικό να παρακολουθείται η συχνότητα των συσπάσεων.
Τι είναι η ταχυσυστολία;
Ταχυσυστολία σημαίνει ότι η μήτρα συσπάται υπερβολικά συχνά.
Αυτό μπορεί να μειώσει τον χρόνο ανάπαυσης μεταξύ των συσπάσεων και να επηρεάσει την πλακουντιακή αιματική ροή.
Όταν σχετίζεται με χορήγηση ωκυτοκίνης, μπορεί να χρειαστεί μείωση ή διακοπή της έγχυσης.
Πώς χαρακτηρίζεται συνολικά ένα CTG;
Η συνολική ερμηνεία δεν βασίζεται σε ένα μόνο στοιχείο.
Ανάλογα με το σύστημα ταξινόμησης που χρησιμοποιείται, η καταγραφή μπορεί να περιγράφεται ως:
Καθησυχαστική / φυσιολογική
Τα χαρακτηριστικά του καρδιακού ρυθμού δεν δημιουργούν ανησυχία για υποξία.
Ύποπτη
Υπάρχει ένα ή περισσότερα χαρακτηριστικά που χρειάζονται στενότερη παρακολούθηση και επανεκτίμηση.
Παθολογική
Υπάρχουν σημαντικά ευρήματα που αυξάνουν την πιθανότητα εμβρυϊκής υποξίας και απαιτούν άμεση αξιολόγηση.
Το CTG είναι δυναμική εξέταση και αξιολογείται συνεχώς σε σχέση με την εξέλιξη του τοκετού.
Γιατί είναι τόσο σημαντικό το κλινικό πλαίσιο;
Το ίδιο CTG μπορεί να έχει διαφορετική σημασία σε διαφορετικές γυναίκες.
Ηλικία κύησης
Ο καρδιακός ρυθμός και η συμπεριφορά του εμβρύου επηρεάζονται από την ωριμότητα.
Προεκλαμψία ή FGR
Έμβρυα με πλακουντιακή δυσλειτουργία μπορεί να έχουν μικρότερα αποθέματα για να αντέξουν τον τοκετό.
Ωκυτοκίνη
Η συχνότητα των συσπάσεων και η φαρμακευτική ενίσχυση του τοκετού επηρεάζουν την ερμηνεία.
Πρόοδος τοκετού
Το αν η γυναίκα βρίσκεται στην αρχή του τοκετού ή λίγο πριν από τη γέννηση επηρεάζει τις επιλογές αντιμετώπισης.
Τι γίνεται όταν το CTG προκαλεί ανησυχία;
Η μαιευτική ομάδα προσπαθεί πρώτα να εντοπίσει και να διορθώσει πιθανές αναστρέψιμες αιτίες.
Αλλαγή θέσης
Η αλλαγή θέσης της μητέρας μπορεί να βελτιώσει την αιματική ροή.
Μείωση ή διακοπή ωκυτοκίνης
Εάν υπάρχουν υπερβολικά συχνές συσπάσεις, μειώνεται η διέγερση της μήτρας.
Αντιμετώπιση υπότασης
Εάν η πίεση της μητέρας είναι χαμηλή, αντιμετωπίζεται κατάλληλα.
Στενή επανεκτίμηση
Παρακολουθείται αν η καταγραφή βελτιώνεται μετά τις αρχικές παρεμβάσεις.
Χορηγείται οξυγόνο στη μητέρα;
Η χορήγηση οξυγόνου δεν αποτελεί πλέον αυτόματη παρέμβαση όταν η μητέρα έχει φυσιολογικό κορεσμό οξυγόνου.
Οξυγόνο χορηγείται όταν υπάρχει πραγματική μητρική υποξαιμία ή άλλη συγκεκριμένη κλινική ένδειξη.
Τι σχέση έχει το μηκώνιο με το CTG;
Το μηκώνιο μπορεί να εμφανιστεί στο αμνιακό υγρό, ιδιαίτερα σε πιο προχωρημένες κυήσεις.
Δεν σημαίνει από μόνο του ότι υπάρχει υποξία.
Παχύ μηκώνιο σε συνδυασμό με μη καθησυχαστικό CTG απαιτεί πιο στενή παρακολούθηση.
Πότε μπορεί να χρειαστεί να γεννηθεί το μωρό;
Εάν το CTG παραμένει παθολογικό παρά τις κατάλληλες παρεμβάσεις ή υπάρχει οξύ μαιευτικό συμβάν, μπορεί να χρειαστεί ταχεία ολοκλήρωση του τοκετού.
Ο τρόπος εξαρτάται από το στάδιο του τοκετού.
Υποβοηθούμενος κολπικός τοκετός
Εάν ο τράχηλος είναι πλήρως διατεταμένος και η κεφαλή βρίσκεται χαμηλά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί βεντούζα ή εμβρυουλκία.
Καισαρική τομή
Όταν ο κολπικός τοκετός δεν μπορεί να ολοκληρωθεί γρήγορα και με ασφάλεια, μπορεί να χρειαστεί επείγουσα καισαρική.
Το CTG είναι απόλυτα ακριβές;
Όχι.
Το CTG είναι πολύ χρήσιμο εργαλείο αλλά έχει περιορισμούς. Μπορεί να εμφανίζει μη καθησυχαστικά πρότυπα σε μωρά που τελικά γεννιούνται απολύτως καλά, ενώ η ερμηνεία του χρειάζεται εμπειρία και συνεχή επανεκτίμηση.
Η απόφαση για παρέμβαση βασίζεται στο συνολικό πρότυπο, την εξέλιξή του και την κλινική κατάσταση.
Τι γίνεται μετά τη γέννηση αν το CTG ήταν παθολογικό;
Το νεογνό αξιολογείται αμέσως μετά τη γέννηση.
Apgar score
Αξιολογούνται η αναπνοή, η καρδιακή λειτουργία, ο μυϊκός τόνος, τα αντανακλαστικά και το χρώμα.
Αέρια ομφάλιου αίματος
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να ληφθεί αίμα από τον ομφάλιο λώρο για αξιολόγηση του pH και της οξεοβασικής κατάστασης.
Νεογνολογική αξιολόγηση
Εάν χρειάζεται, νεογνολόγος αξιολογεί και υποστηρίζει άμεσα το μωρό.
Το CTG παρακολουθεί τον καρδιακό ρυθμό του εμβρύου και τις συσπάσεις της μήτρας κατά τον τοκετό. Η ερμηνεία βασίζεται στον βασικό καρδιακό ρυθμό, τη μεταβλητότητα, τις επιταχύνσεις και τις επιβραδύνσεις. Κανένα εύρημα δεν αξιολογείται μεμονωμένα. Όταν η καταγραφή προκαλεί ανησυχία, αναζητούνται αναστρέψιμες αιτίες και γίνεται στενή επανεκτίμηση. Εάν η κατάσταση δεν βελτιώνεται, μπορεί να χρειαστεί ταχεία ολοκλήρωση του τοκετού.