LLETZ / LEEP του Τραχήλου
Η LLETZ ή LEEP είναι μία μικρή επεμβατική πράξη κατά την οποία αφαιρείται η περιοχή του τραχήλου που περιέχει υψηλόβαθμη προκαρκινική αλλοίωση. Η επέμβαση είναι ταυτόχρονα θεραπευτική και διαγνωστική, επειδή ο ιστός που αφαιρείται εξετάζεται ιστολογικά.
Τι είναι η LLETZ / LEEP;
Οι όροι LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone) και LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) περιγράφουν ουσιαστικά την ίδια τεχνική.
Με έναν λεπτό ηλεκτροχειρουργικό βρόχο αφαιρείται ένα μικρό τμήμα του τραχήλου που περιλαμβάνει τη ζώνη μετάπλασης, δηλαδή την περιοχή όπου εμφανίζονται οι περισσότερες HPV-σχετιζόμενες προκαρκινικές αλλοιώσεις.
Συνήθως χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση υψηλόβαθμων προκαρκινικών αλλοιώσεων, πριν αυτές αποκτήσουν τη δυνατότητα να εξελιχθούν σε καρκίνο.
Πότε μπορεί να χρειαστεί;
Η απόφαση για LLETZ βασίζεται στο συνολικό αποτέλεσμα του προληπτικού ελέγχου, της κολποσκόπησης και της βιοψίας.
CIN2
Σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να χρειάζεται θεραπεία, αν και σε επιλεγμένες νεότερες γυναίκες μπορεί να εξεταστεί στενή παρακολούθηση.
CIN3
Πρόκειται για υψηλόβαθμη προκαρκινική αλλοίωση που συνήθως χρειάζεται θεραπεία.
HSIL
Ένα αποτέλεσμα υψηλού βαθμού στο Pap test μπορεί, ανάλογα με την ηλικία και το συνολικό προφίλ κινδύνου, να οδηγήσει σε εκτομή της ζώνης μετάπλασης.
Επίμονες αλλοιώσεις
Σε ορισμένες περιπτώσεις η επιμονή κυτταρικών ή ιστολογικών αλλοιώσεων μπορεί να οδηγήσει σε θεραπεία.
Χρειάζεται κάθε παθολογικό Pap LLETZ;
Όχι.
Τα περισσότερα μη φυσιολογικά Pap tests δεν αντιμετωπίζονται άμεσα με εκτομή του τραχήλου.
Αποτελέσματα όπως ASC-US ή LSIL συχνά οδηγούν σε HPV testing, παρακολούθηση ή κολποσκόπηση και όχι σε άμεση LLETZ.
Η θεραπεία αποφασίζεται με βάση τον βαθμό της αλλοίωσης και τον πραγματικό κίνδυνο εξέλιξής της.
Τι είναι τα CIN1, CIN2 και CIN3;
Ο όρος CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia περιγράφει προκαρκινικές αλλαγές στα κύτταρα του τραχήλου.
CIN1
Χαμηλόβαθμη αλλοίωση που πολύ συχνά υποχωρεί αυτόματα και συνήθως δεν χρειάζεται άμεση εκτομή.
CIN2
Υψηλότερου βαθμού αλλοίωση που αξιολογείται εξατομικευμένα ανάλογα με την ηλικία, την έκταση και την επιθυμία για μελλοντική εγκυμοσύνη.
CIN3
Υψηλόβαθμη προκαρκινική αλλοίωση με σημαντικότερο κίνδυνο εξέλιξης αν παραμείνει χωρίς θεραπεία.
Ο στόχος της θεραπείας είναι ακριβώς να αντιμετωπιστεί η προκαρκινική αλλοίωση πριν εξελιχθεί.
Πώς γίνεται η επέμβαση;
Η διαδικασία μπορεί να γίνει σε εξωτερικό ιατρείο ή σε οργανωμένο χειρουργικό περιβάλλον, ανάλογα με την περίπτωση.
Κολποδιαστολέας
Τοποθετείται ώστε να είναι πλήρως ορατός ο τράχηλος.
Τοπική αναισθησία
Συνήθως γίνεται τοπική αναισθησία στον τράχηλο ώστε να ελαχιστοποιηθεί η ενόχληση.
Ηλεκτροχειρουργικός βρόχος
Ένας λεπτός συρμάτινος βρόχος αφαιρεί τη ζώνη του τραχήλου που περιλαμβάνει την αλλοίωση.
Αιμόσταση
Μετά την εκτομή γίνεται έλεγχος της αιμορραγίας με κατάλληλη τεχνική.
Πονάει;
Με την κατάλληλη τοπική αναισθησία, οι περισσότερες γυναίκες αισθάνονται κυρίως πίεση, τράβηγμα ή ήπιες κράμπες.
Η ίδια η διαδικασία είναι συνήθως σύντομη.
Αν υπάρχει δυσφορία κατά τη διάρκεια της πράξης, μπορεί να χορηγηθεί επιπλέον τοπική αναισθησία.
Χρειάζεται γενική αναισθησία;
Συνήθως όχι.
Πολλές επεμβάσεις LLETZ μπορούν να πραγματοποιηθούν με τοπική αναισθησία.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ανάλογα με την έκταση της αλλοίωσης, την ανατομία, το άγχος της γυναίκας ή άλλους παράγοντες, μπορεί να προτιμηθεί μέθη ή γενική αναισθησία.
Γιατί στέλνεται ο ιστός για ιστολογική εξέταση;
Ο ιστός που αφαιρείται εξετάζεται στο παθολογοανατομικό εργαστήριο.
Η ιστολογία απαντά σε σημαντικά ερωτήματα:
Ποιος είναι ο βαθμός της αλλοίωσης;
Επιβεβαιώνεται αν πρόκειται για CIN1, CIN2, CIN3 ή άλλη αλλοίωση.
Έχει αφαιρεθεί ολόκληρη;
Αξιολογούνται τα όρια του παρασκευάσματος.
Υπάρχει μη αναμενόμενο εύρημα;
Σπάνια η ιστολογική εξέταση μπορεί να δείξει πιο σοβαρή αλλοίωση από αυτή που είχε αρχικά υποτεθεί.
Τι σημαίνουν τα «όρια εκτομής»;
Τα όρια είναι οι εξωτερικές επιφάνειες του ιστού που αφαιρέθηκε.
Ελεύθερα όρια
Δεν αναγνωρίζεται υψηλόβαθμη αλλοίωση στην άκρη του αφαιρεθέντος ιστού.
Θετικά όρια
Η αλλοίωση φτάνει μέχρι ένα από τα όρια του παρασκευάσματος.
Η περαιτέρω αντιμετώπιση εξαρτάται από το ιστολογικό αποτέλεσμα, την ηλικία, το HPV test και το συνολικό ιστορικό.
Τι να περιμένω μετά την επέμβαση;
Μετά τη LLETZ είναι φυσιολογικό να υπάρχουν για κάποιο διάστημα μικρή αιμορραγία ή υδαρείς και καφέ εκκρίσεις.
Ήπιες κράμπες
Μπορεί να υπάρχει ήπιος πόνος τύπου περιόδου για μικρό χρονικό διάστημα.
Υδαρής έκκριση
Η έκκριση μπορεί να διαρκέσει αρκετές ημέρες καθώς επουλώνεται ο τράχηλος.
Μικρή αιμορραγία
Spotting ή μικρή αιμορραγία είναι αναμενόμενα κατά την επούλωση.
Μπορεί να εμφανιστεί αιμορραγία λίγες ημέρες αργότερα;
Ναι.
Καθώς επουλώνεται η επιφάνεια του τραχήλου, μπορεί να εμφανιστεί νέα μικρή αιμορραγία μετά από μερικές ημέρες.
Εάν η αιμορραγία είναι μεγαλύτερη από μία έντονη περίοδο ή συνοδεύεται από ζάλη ή αδυναμία, χρειάζεται ιατρική αξιολόγηση.
Τι πρέπει να αποφεύγω μετά τη LLETZ;
Ο τράχηλος χρειάζεται χρόνο για να επουλωθεί.
Σεξουαλική επαφή
Συνήθως αποφεύγεται για περίπου 4 εβδομάδες ή μέχρι να σταματήσουν πλήρως αιμορραγία και εκκρίσεις.
Ταμπόν
Προτιμώνται σερβιέτες κατά τη διάρκεια της επούλωσης.
Κολπικές θεραπείες
Δεν χρησιμοποιούνται χωρίς συγκεκριμένη ιατρική οδηγία.
Έντονη σωματική δραστηριότητα
Μπορεί να χρειάζεται προσωρινός περιορισμός αν υπάρχει αιμορραγία ή ενόχληση.
Πότε πρέπει να επικοινωνήσω με τον γιατρό;
Έντονη αιμορραγία
Αιμορραγία σημαντικά μεγαλύτερη από μία συνηθισμένη περίοδο χρειάζεται αξιολόγηση.
Πυρετός
Μπορεί να υποδηλώνει λοίμωξη.
Έντονος πόνος
Σημαντικός ή επιδεινούμενος πυελικός πόνος δεν είναι αναμενόμενος.
Δύσοσμη έκκριση
Μπορεί να σχετίζεται με λοίμωξη και χρειάζεται εκτίμηση.
Πόσο αποτελεσματική είναι;
Η LLETZ είναι πολύ αποτελεσματική στην αντιμετώπιση υψηλόβαθμων προκαρκινικών αλλοιώσεων.
Στις περισσότερες γυναίκες μία μόνο θεραπεία είναι αρκετή.
Παρόλα αυτά, απαιτείται follow-up επειδή ένα μικρό ποσοστό γυναικών μπορεί να παρουσιάσει επίμονη ή υποτροπιάζουσα HPV-σχετιζόμενη αλλοίωση.
Τι παρακολούθηση χρειάζεται μετά;
Μετά τη θεραπεία πραγματοποιείται οργανωμένος επανέλεγχος.
Το HPV test έχει ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής.
HPV test
Ένα αρνητικό HPV test μετά τη θεραπεία είναι πολύ καθησυχαστικό ως προς τον μελλοντικό κίνδυνο.
Κυτταρολογία
Ανάλογα με το πρωτόκολλο και το ιστορικό μπορεί να συνδυάζεται με Pap test.
Κολποσκόπηση
Μπορεί να χρειαστεί όταν το follow-up αποτέλεσμα είναι παθολογικό ή υπάρχει άλλη ένδειξη.
Η LLETZ αφαιρεί τον HPV;
Η LLETZ αφαιρεί τον ιστό που περιέχει την προκαρκινική αλλοίωση, αλλά δεν αποτελεί άμεση θεραπεία του ίδιου του ιού HPV.
Στις περισσότερες γυναίκες το ανοσοποιητικό σύστημα καταστέλλει σταδιακά τη λοίμωξη μετά τη θεραπεία.
Γι' αυτό ο HPV-based επανέλεγχος έχει κεντρική θέση στην παρακολούθηση.
Έχει νόημα το εμβόλιο HPV μετά από LLETZ;
Το εμβόλιο δεν θεραπεύει την υπάρχουσα HPV λοίμωξη ή την αλλοίωση που έχει ήδη αφαιρεθεί.
Μπορεί όμως να προστατεύσει από τύπους HPV στους οποίους η γυναίκα δεν έχει προηγουμένως εκτεθεί.
Σε ορισμένες γυναίκες μετά από θεραπεία CIN μπορεί να συζητηθεί ο εμβολιασμός ανάλογα με την ηλικία και το προηγούμενο εμβολιαστικό ιστορικό.
Επηρεάζει τη γονιμότητα;
Για τις περισσότερες γυναίκες μία μικρή LLETZ δεν επηρεάζει σημαντικά τη δυνατότητα σύλληψης.
Σπάνια, εκτεταμένη θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε στένωση του τραχηλικού στομίου.
Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε νεότερες γυναίκες που επιθυμούν μελλοντική εγκυμοσύνη.
Επηρεάζει μία μελλοντική εγκυμοσύνη;
Μία προηγούμενη εκτομή του τραχήλου μπορεί να σχετίζεται με μικρή αύξηση του κινδύνου πρόωρου τοκετού σε μελλοντική εγκυμοσύνη.
Ο κίνδυνος σχετίζεται κυρίως με το βάθος και τον συνολικό όγκο τραχηλικού ιστού που έχει αφαιρεθεί και αυξάνεται περισσότερο μετά από επανειλημμένες ή βαθύτερες εκτομές.
Μία μικρή εκτομή
Συνήθως σχετίζεται με πολύ μικρότερη επίδραση στον μελλοντικό μαιευτικό κίνδυνο.
Επανειλημμένες εκτομές
Μπορεί να αυξήσουν περισσότερο τον κίνδυνο βράχυνσης τραχήλου και πρόωρου τοκετού.
Χρειάζεται ειδική παρακολούθηση στην εγκυμοσύνη;
Το ιστορικό LLETZ πρέπει να αναφέρεται στον μαιευτήρα.
Σε ορισμένες γυναίκες, ιδιαίτερα μετά από βαθύτερη ή επανειλημμένη εκτομή, μπορεί να συστηθεί υπερηχογραφική μέτρηση του μήκους του τραχήλου κατά την εγκυμοσύνη.
Οι περισσότερες γυναίκες μετά από μία απλή θεραπεία έχουν φυσιολογική εγκυμοσύνη.
Τι γίνεται αν η αλλοίωση επανεμφανιστεί;
Εάν το HPV παραμένει θετικό ή επανεμφανιστεί υψηλόβαθμη αλλοίωση, χρειάζεται νέα αξιολόγηση.
Ανάλογα με την ηλικία, το ιστορικό, τα προηγούμενα βάθη εκτομής και τα νέα ευρήματα μπορεί να χρειαστεί επαναληπτική κολποσκόπηση ή νέα θεραπεία.
Κάθε νέα εκτομή αφαιρεί επιπλέον τραχηλικό ιστό και πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο μελλοντικός μαιευτικός κίνδυνος.
Τι γίνεται αν η ιστολογία δείξει καρκίνο;
Σπάνια η ιστολογική εξέταση μπορεί να αναδείξει μικροδιηθητική ή διηθητική νόσο.
Σε αυτή την περίπτωση χρειάζεται περαιτέρω αξιολόγηση και το επόμενο βήμα εξαρτάται από το βάθος διήθησης, τα όρια, τα υπόλοιπα ιστολογικά χαρακτηριστικά και τις επιθυμίες της γυναίκας σχετικά με τη γονιμότητα.
Η LLETZ / LEEP είναι μία μικρή επέμβαση που αφαιρεί υψηλόβαθμες προκαρκινικές αλλοιώσεις του τραχήλου και παράλληλα παρέχει ιστό για ακριβή ιστολογική διάγνωση. Στις περισσότερες γυναίκες μία μόνο θεραπεία είναι αποτελεσματική. Μετά την επέμβαση απαιτείται HPV-based παρακολούθηση, ενώ σε γυναίκες που επιθυμούν εγκυμοσύνη είναι σημαντικό να αποφεύγεται η αφαίρεση περισσότερου τραχηλικού ιστού από όσο είναι πραγματικά απαραίτητο.