Βαθιά Ενδομητρίωση
Η βαθιά ενδομητρίωση είναι μία μορφή ενδομητρίωσης κατά την οποία οι βλάβες διηθούν βαθύτερα τους ιστούς της πυέλου και μπορεί να επηρεάζουν δομές όπως οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι, το ορθοκολπικό διάφραγμα, το έντερο, η ουροδόχος κύστη ή οι ουρητήρες. Μπορεί να προκαλεί έντονο πυελικό πόνο, δυσμηνόρροια, πόνο στην επαφή, συμπτώματα από το έντερο ή το ουροποιητικό και σε ορισμένες γυναίκες να επηρεάζει τη γονιμότητα.
Τι είναι η βαθιά ενδομητρίωση;
Η βαθιά ενδομητρίωση είναι μορφή ενδομητρίωσης στην οποία οι ενδομητριωσικές βλάβες διηθούν βαθύτερα τους ιστούς κάτω από την επιφάνεια του περιτοναίου.
Δεν περιορίζεται μόνο στην επιφάνεια της πυέλου και μπορεί να δημιουργεί ίνωση, συμφύσεις και παραμόρφωση της φυσιολογικής ανατομίας.
Μπορεί όμως να είναι ιδιαίτερα σύνθετη επειδή μπορεί να επηρεάζει περισσότερα από ένα όργανα της πυέλου.
Πού μπορεί να εντοπίζεται;
Ιερομητρικοί σύνδεσμοι
Αποτελούν συχνό σημείο εντόπισης βαθιάς ενδομητρίωσης και μπορεί να σχετίζονται με έντονο βαθύ πυελικό πόνο.
Ορθοκολπικό διάφραγμα
Οι βλάβες μπορεί να αναπτύσσονται ανάμεσα στον κόλπο και το ορθό και να προκαλούν βαθιά δυσπαρευνία ή πόνο στην αφόδευση.
Έντερο
Συχνότερα επηρεάζεται το ορθό ή το σιγμοειδές, με πιθανό κυκλικό πόνο κατά την αφόδευση ή άλλα γαστρεντερικά συμπτώματα.
Ουροδόχος κύστη
Μπορεί να προκαλεί πόνο στην ούρηση, συχνουρία ή συμπτώματα που επιδεινώνονται κατά την περίοδο.
Ουρητήρες
Σπανιότερα μπορεί να υπάρχει συμπίεση ή διήθηση του ουρητήρα, με κίνδυνο απόφραξης της αποχέτευσης του νεφρού.
Κόλπος
Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει ενδομητριωσική βλάβη στο οπίσθιο κολπικό τοίχωμα.
Ποια συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει;
Έντονη δυσμηνόρροια
Ο πόνος της περιόδου μπορεί να είναι πολύ έντονος και να αρχίζει πριν από την έναρξη της αιμορραγίας.
Βαθιά δυσπαρευνία
Πόνος βαθιά μέσα στην πύελο κατά ή μετά τη σεξουαλική επαφή είναι συχνό σύμπτωμα.
Πόνος στην αφόδευση
Μπορεί να εμφανίζεται κυρίως κατά την περίοδο όταν υπάρχει εντερική συμμετοχή.
Χρόνιος πυελικός πόνος
Ο πόνος μπορεί να υπάρχει και εκτός περιόδου, ιδίως όταν υπάρχουν συμφύσεις ή εκτεταμένη νόσος.
Ουρολογικά συμπτώματα
Πόνος στην ούρηση, συχνουρία ή πιο σπάνια αιματουρία μπορεί να σχετίζονται με ενδομητρίωση του ουροποιητικού.
Υπογονιμότητα
Σε ορισμένες γυναίκες η ενδομητρίωση μπορεί να συνδέεται με δυσκολία σύλληψης.
Γιατί τα συμπτώματα μπορεί να είναι κυκλικά;
Οι ενδομητριωσικές βλάβες επηρεάζονται από τις ορμονικές μεταβολές του εμμηνορρυσιακού κύκλου.
Για αυτό ο πόνος και άλλα συμπτώματα μπορεί να επιδεινώνονται τις ημέρες πριν ή κατά τη διάρκεια της περιόδου.
Σε πιο χρόνια ή εκτεταμένη νόσο ο πόνος μπορεί να υπάρχει και ανεξάρτητα από την περίοδο.
Τι συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει στο έντερο;
Πόνος στην αφόδευση
Ιδιαίτερα όταν επιδεινώνεται κατά την περίοδο.
Δυσκοιλιότητα
Μπορεί να συνυπάρχει, αν και δεν είναι ειδικό σύμπτωμα μόνο της ενδομητρίωσης.
Διάρροια ή εναλλαγές κενώσεων
Μπορεί να εμφανίζονται κυκλικά σε ορισμένες γυναίκες.
Φούσκωμα
Το κοιλιακό φούσκωμα είναι συχνό σύμπτωμα αλλά μπορεί να έχει πολλές διαφορετικές αιτίες.
Αίμα από το ορθό
Είναι πολύ λιγότερο συχνό και χρειάζεται διερεύνηση ώστε να αποκλειστούν και άλλες γαστρεντερολογικές αιτίες.
Τι συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει στο ουροποιητικό;
Η ενδομητρίωση μπορεί να επηρεάζει την ουροδόχο κύστη ή, σπανιότερα, τους ουρητήρες.
Πόνος στην ούρηση
Μπορεί να γίνεται εντονότερος κατά την περίοδο.
Συχνοουρία
Μπορεί να υπάρχει ερεθισμός ή πίεση στην ουροδόχο κύστη.
Αιματουρία
Είναι ασυνήθης αλλά μπορεί να εμφανιστεί όταν η βλάβη επηρεάζει βαθύτερα το τοίχωμα της κύστης.
Απόφραξη ουρητήρα
Μπορεί να συμβεί χωρίς έντονα συμπτώματα και γι’ αυτό η αναγνώριση ουρητηρικής συμμετοχής είναι σημαντική.
Πώς γίνεται η διάγνωση;
Η διάγνωση βασίζεται στον συνδυασμό ιστορικού, εξειδικευμένης γυναικολογικής εξέτασης και κατάλληλης απεικόνισης.
Ιστορικό
Η κατανομή και ο χρονισμός του πόνου δίνουν σημαντικές πληροφορίες για την πιθανή εντόπιση της νόσου.
Γυναικολογική εξέταση
Μπορεί να υπάρχει ευαισθησία, οζίδια, περιορισμένη κινητικότητα της μήτρας ή άλλες ενδείξεις βαθιάς νόσου.
Εξειδικευμένο διακολπικό υπερηχογράφημα
Μπορεί να αναγνωρίσει ενδομητριώματα και πολλές μορφές βαθιάς ενδομητρίωσης όταν γίνεται με κατάλληλη τεχνική και εμπειρία.
MRI
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για λεπτομερέστερη χαρτογράφηση σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα πριν από σύνθετη χειρουργική αντιμετώπιση.
Μπορεί να φανεί στο διακολπικό υπερηχογράφημα;
Ναι. Το εξειδικευμένο διακολπικό υπερηχογράφημα μπορεί να είναι πολύ χρήσιμο για τη διάγνωση και τη χαρτογράφηση της βαθιάς ενδομητρίωσης.
Ενδομητριώματα
Μπορούν να αναγνωριστούν χαρακτηριστικές κύστεις των ωοθηκών που σχετίζονται με ενδομητρίωση.
Οζίδια βαθιάς ενδομητρίωσης
Μπορεί να απεικονίζονται στους ιερομητρικούς συνδέσμους, το έντερο ή άλλες περιοχές.
Sliding sign
Η κινητικότητα των πυελικών οργάνων μπορεί να δώσει πληροφορίες για την παρουσία συμφύσεων και πιθανή απόφραξη του δουγλασείου.
Αδενομύωση
Μπορεί να συνυπάρχει και να αναγνωρίζεται ταυτόχρονα.
Πότε χρειάζεται μαγνητική τομογραφία;
Η MRI δεν χρειάζεται σε κάθε γυναίκα με ενδομητρίωση.
Μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν χρειάζεται λεπτομερής χαρτογράφηση σύνθετης νόσου πριν από χειρουργική αντιμετώπιση.
Εντερική ενδομητρίωση
Μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση της έκτασης της βλάβης.
Ουρολογική συμμετοχή
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για καλύτερη αξιολόγηση της ουροδόχου κύστης και άλλων πυελικών δομών.
Πολυσύνθετη νόσος
Είναι χρήσιμη όταν υπάρχουν πολλαπλές πιθανές θέσεις βαθιάς διήθησης.
Χρειάζεται πάντα λαπαροσκόπηση για τη διάγνωση;
Όχι.
Σήμερα, όταν το ιστορικό και η εξειδικευμένη απεικόνιση είναι χαρακτηριστικά, δεν είναι απαραίτητο να γίνεται διαγνωστική λαπαροσκόπηση μόνο για να επιβεβαιωθεί η ύπαρξη ενδομητρίωσης.
Η απόφαση για επέμβαση πρέπει να σχετίζεται κυρίως με τα συμπτώματα, τη γονιμότητα, την ανατομία και τους θεραπευτικούς στόχους.
Η έκταση της νόσου αντιστοιχεί πάντα στην ένταση του πόνου;
Όχι.
Ορισμένες γυναίκες με σχετικά περιορισμένες βλάβες μπορεί να έχουν έντονο πόνο, ενώ άλλες με εκτεταμένη βαθιά ενδομητρίωση μπορεί να έχουν λιγότερα συμπτώματα.
Πώς αντιμετωπίζεται;
Η θεραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με:
Την ένταση των συμπτωμάτων
Ο πόνος και η επίδραση στην ποιότητα ζωής έχουν μεγάλη σημασία.
Την εντόπιση της νόσου
Η συμμετοχή εντέρου, ουρητήρα ή ουροδόχου κύστης μπορεί να αλλάξει σημαντικά τη θεραπευτική στρατηγική.
Την επιθυμία εγκυμοσύνης
Η προσπάθεια για σύλληψη επηρεάζει την επιλογή μεταξύ ορμονικής και χειρουργικής θεραπείας.
Προηγούμενες θεραπείες
Η ανταπόκριση σε προηγούμενη φαρμακευτική ή χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να λαμβάνεται υπόψη.
Ποια είναι η ορμονική θεραπεία;
Η ορμονική θεραπεία στοχεύει στην καταστολή της κυκλικής δραστηριότητας της ενδομητρίωσης και στη μείωση του πόνου.
Συνδυασμένη ορμονική αντισύλληψη
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί συνεχώς ή κυκλικά σε κατάλληλες γυναίκες.
Προγεσταγόνα
Αποτελούν βασική θεραπευτική επιλογή και μπορούν να μειώσουν σημαντικά τον πόνο.
Ορμονικό σπιράλ
Μπορεί να βοηθήσει ιδιαίτερα στη δυσμηνόρροια και όταν συνυπάρχει αδενομύωση, αν και δεν θεραπεύει όλες τις εξωμητρικές βλάβες.
GnRH θεραπείες
Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε επιλεγμένες περιπτώσεις όταν άλλες επιλογές δεν έχουν προσφέρει επαρκή έλεγχο.
Η ορμονική θεραπεία εξαφανίζει τις βλάβες;
Όχι απαραίτητα.
Ο κύριος στόχος της φαρμακευτικής θεραπείας είναι ο έλεγχος των συμπτωμάτων και η καταστολή της δραστηριότητας της νόσου.
Σημαντικότερο είναι αν έχουν ελεγχθεί τα συμπτώματα και αν προστατεύονται τα όργανα που μπορεί να επηρεάζονται.
Πότε μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση;
Δεν χρειάζεται κάθε γυναίκα με βαθιά ενδομητρίωση χειρουργείο.
Η επέμβαση μπορεί να εξεταστεί όταν:
Ο πόνος είναι σημαντικός
Ιδιαίτερα όταν δεν ελέγχεται ικανοποιητικά με συντηρητική θεραπεία.
Υπάρχει προσβολή οργάνου
Για παράδειγμα σημαντική στένωση ουρητήρα ή εντέρου μπορεί να απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση.
Υπάρχει συγκεκριμένος αναπαραγωγικός στόχος
Η σχέση της επέμβασης με τη γονιμότητα πρέπει να αξιολογείται εξατομικευμένα.
Υπάρχει διαγνωστική αβεβαιότητα
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειάζεται χειρουργική αξιολόγηση.
Πώς γίνεται η χειρουργική θεραπεία;
Όταν υπάρχει κατάλληλη ένδειξη, η βαθιά ενδομητρίωση αντιμετωπίζεται συνήθως με λαπαροσκοπική χειρουργική.
Στόχος είναι η αφαίρεση ή αντιμετώπιση της νόσου με όσο το δυνατόν μεγαλύτερη διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργίας των οργάνων.
Αφαίρεση βλαβών
Οι ενδομητριωσικές εστίες αφαιρούνται προσεκτικά όπου αυτό είναι ασφαλές και κλινικά χρήσιμο.
Λύση συμφύσεων
Αποκαθίσταται όσο γίνεται η φυσιολογική ανατομία της πυέλου.
Διατήρηση οργάνων
Η χειρουργική στρατηγική στοχεύει στη διατήρηση της μήτρας, των ωοθηκών, του εντέρου και του ουροποιητικού όπου είναι δυνατόν.
Τι γίνεται όταν υπάρχει ενδομητρίωση στο έντερο;
Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το μέγεθος, το βάθος, τη θέση και τα συμπτώματα της βλάβης.
Παρακολούθηση / ορμονική θεραπεία
Σε γυναίκες χωρίς σημαντική απόφραξη ή άλλα ανησυχητικά χαρακτηριστικά μπορεί να είναι κατάλληλη συντηρητική αντιμετώπιση.
Shaving
Σε επιλεγμένες επιφανειακότερες βλάβες μπορεί να αφαιρεθεί η νόσος από την εξωτερική επιφάνεια του εντέρου χωρίς διάνοιξη του αυλού.
Discoid excision
Σε κατάλληλες εντοπισμένες βλάβες μπορεί να αφαιρεθεί τμήμα πλήρους πάχους του εντερικού τοιχώματος.
Τμηματική εκτομή
Σε ορισμένες μεγαλύτερες ή πιο σύνθετες βλάβες μπορεί να χρειαστεί αφαίρεση τμήματος του εντέρου και επανασύνδεση.
Η τεχνική πρέπει να προσαρμόζεται στη συγκεκριμένη ανατομία και στα συμπτώματα.
Γιατί μπορεί να χρειάζεται εξειδικευμένη ομάδα;
Η βαθιά ενδομητρίωση μπορεί να επηρεάζει περισσότερα από ένα όργανα και η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να είναι σύνθετη.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειάζεται συνεργασία:
Γυναικολόγου με εμπειρία στην ενδοσκοπική χειρουργική
Για τη χαρτογράφηση και χειρουργική αντιμετώπιση της πυελικής ενδομητρίωσης.
Χειρουργού παχέος εντέρου
Όταν αναμένεται σημαντική συμμετοχή του ορθού ή του σιγμοειδούς.
Ουρολόγου
Όταν υπάρχει σημαντική ενδομητρίωση ουρητήρα ή ουροδόχου κύστης.
Υπάρχουν κίνδυνοι από το χειρουργείο;
Ναι. Η χειρουργική της βαθιάς ενδομητρίωσης μπορεί να είναι πιο απαιτητική από μία απλή λαπαροσκόπηση λόγω συμφύσεων και πιθανής συμμετοχής ζωτικών οργάνων.
Αιμορραγία
Μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια σύνθετης παρασκευής της πυέλου.
Κάκωση εντέρου
Ο κίνδυνος εξαρτάται από τη θέση και την έκταση της νόσου.
Κάκωση ουρητήρα ή κύστης
Είναι πιθανή όταν η νόσος βρίσκεται κοντά ή πάνω στο ουροποιητικό.
Μετεγχειρητικές συμφύσεις
Μπορούν να δημιουργηθούν μετά από οποιαδήποτε πυελική επέμβαση.
Η απεικόνιση πρέπει να βοηθά ώστε να είναι γνωστή, όσο γίνεται, η έκταση της νόσου πριν από την επέμβαση.
Πώς επηρεάζει τη γονιμότητα;
Η σχέση της βαθιάς ενδομητρίωσης με τη γονιμότητα είναι σύνθετη.
Μπορεί να υπάρχουν:
Ανατομικές αλλοιώσεις
Συμφύσεις μπορεί να επηρεάζουν τη φυσιολογική σχέση των ωοθηκών και των σαλπίγγων.
Συνυπάρχοντα ενδομητριώματα
Μπορεί να σχετίζονται με το ωοθηκικό απόθεμα και τη λειτουργία των ωοθηκών.
Φλεγμονώδες περιβάλλον
Η νόσος μπορεί να επηρεάζει διάφορα στάδια της αναπαραγωγικής διαδικασίας.
Το χειρουργείο βελτιώνει πάντα τη γονιμότητα;
Όχι.
Η απόφαση για χειρουργική θεραπεία πριν από προσπάθεια εγκυμοσύνης ή IVF πρέπει να εξατομικεύεται.
Λαμβάνονται υπόψη:
Η ηλικία
Έχει μεγάλη σημασία για τη συνολική αναπαραγωγική πρόγνωση.
Το ωοθηκικό απόθεμα
Ιδιαίτερα αν συνυπάρχουν ενδομητριώματα ή έχουν προηγηθεί ωοθηκικές επεμβάσεις.
Τα συμπτώματα
Σημαντικός πόνος μπορεί να αποτελεί ανεξάρτητη ένδειξη θεραπείας.
Άλλοι παράγοντες υπογονιμότητας
Οι σάλπιγγες, το σπέρμα και το συνολικό αναπαραγωγικό ιστορικό πρέπει επίσης να αξιολογούνται.
Μπορεί να γίνει εξωσωματική χωρίς χειρουργείο;
Ναι, σε πολλές γυναίκες.
Η παρουσία βαθιάς ενδομητρίωσης δεν σημαίνει αυτόματα ότι πρέπει να προηγηθεί χειρουργική επέμβαση πριν από IVF.
Η απόφαση εξαρτάται από τον πόνο, την ανατομία, την ηλικία, το ωοθηκικό απόθεμα και την παρουσία επιπλοκών ή προσβολής οργάνων.
Μπορεί να υποτροπιάσει μετά από θεραπεία;
Ναι.
Η ενδομητρίωση είναι χρόνια ορμονοεξαρτώμενη νόσος και τα συμπτώματα ή οι βλάβες μπορεί να επανεμφανιστούν μετά από χειρουργική θεραπεία.
Σε γυναίκες που δεν επιθυμούν άμεσα εγκυμοσύνη μπορεί μετά την επέμβαση να χρησιμοποιηθεί ορμονική θεραπεία για μείωση του κινδύνου υποτροπής των συμπτωμάτων.
Θεραπεύεται οριστικά;
Η ενδομητρίωση θεωρείται χρόνια πάθηση.
Οι θεραπείες μπορούν να προσφέρουν πολύ σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων και της ποιότητας ζωής, αλλά δεν υπάρχει εγγύηση ότι η νόσος δεν θα υποτροπιάσει.
Τι συμβαίνει μετά την εμμηνόπαυση;
Τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης συνήθως μειώνονται μετά τη φυσική εμμηνόπαυση λόγω της σημαντικής μείωσης της οιστρογονικής διέγερσης.
Ωστόσο, η νόσος δεν εξαφανίζεται απαραίτητα ανατομικά και σπανιότερα μπορεί να παραμένουν συμπτώματα.
Πότε χρειάζεται εξειδικευμένη αξιολόγηση;
Πολύ έντονος πόνος περιόδου
Ιδιαίτερα όταν περιορίζει συστηματικά εργασία ή καθημερινές δραστηριότητες.
Βαθιά δυσπαρευνία
Πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή μπορεί να σχετίζεται με οπίσθια βαθιά ενδομητρίωση.
Κυκλικός πόνος στην αφόδευση
Χρειάζεται αξιολόγηση για πιθανή εντερική συμμετοχή.
Ουρολογικά συμπτώματα
Ιδιαίτερα όταν επιδεινώνονται κατά την περίοδο.
Υπογονιμότητα
Η θεραπεία πρέπει να σχεδιαστεί μαζί με τον συνολικό αναπαραγωγικό στόχο.
Η βαθιά ενδομητρίωση είναι μορφή ενδομητρίωσης που μπορεί να διηθεί βαθύτερα τους ιστούς και να επηρεάζει τους ιερομητρικούς συνδέσμους, το έντερο, την ουροδόχο κύστη, τους ουρητήρες και άλλες δομές της πυέλου. Μπορεί να προκαλεί έντονη δυσμηνόρροια, βαθιά δυσπαρευνία, πόνο στην αφόδευση, χρόνιο πυελικό πόνο ή προβλήματα γονιμότητας. Η διάγνωση μπορεί σήμερα να γίνει σε μεγάλο βαθμό με εξειδικευμένο διακολπικό υπερηχογράφημα και, όταν χρειάζεται, MRI. Δεν χρειάζονται όλες οι γυναίκες χειρουργική αντιμετώπιση. Η θεραπεία μπορεί να είναι ορμονική ή χειρουργική και πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τα συμπτώματα, την ανατομία της νόσου, την επιθυμία εγκυμοσύνης και την πιθανή συμμετοχή άλλων οργάνων.