Ο όρος κύηση αγνώστου εντόπισης χρησιμοποιείται όταν το τεστ εγκυμοσύνης είναι θετικό, αλλά στο διακολπικό υπερηχογράφημα δεν διακρίνεται ακόμη κύηση ούτε μέσα ούτε έξω από τη μήτρα. Δεν αποτελεί τελική διάγνωση και δεν σημαίνει αυτομάτως εξωμήτρια κύηση.
Στις περισσότερες περιπτώσεις χρειάζεται παρακολούθηση με επαναλαμβανόμενη μέτρηση της β-hCG και νέο υπερηχογράφημα, μέχρι να διευκρινιστεί η θέση και η εξέλιξη της κύησης. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η πιθανότητα εξωμήτριας κύησης δεν μπορεί να αποκλειστεί πλήρως.
Τι σημαίνει «κύηση αγνώστου εντόπισης»;
Η κύηση αγνώστου εντόπισης — γνωστή και ως Pregnancy of Unknown Location ή PUL — είναι ένας προσωρινός περιγραφικός όρος.
Σημαίνει ότι:
- υπάρχει θετικό τεστ εγκυμοσύνης ή θετική β-hCG,
- αλλά στο υπερηχογράφημα δεν φαίνεται με βεβαιότητα ενδομήτριος σάκος κύησης,
- και δεν έχει εντοπιστεί σαφής εξωμήτρια κύηση.
Η παρακολούθηση πρέπει να συνεχίζεται μέχρι να προκύψει ασφαλής διάγνωση ή μέχρι η β-hCG να επιστρέψει σε αρνητικά επίπεδα.
Ποιες είναι οι πιθανές εξηγήσεις;
Μια κύηση αγνώστου εντόπισης μπορεί τελικά να αποδειχθεί ότι είναι:
- πολύ πρώιμη ενδομήτρια κύηση, η οποία είναι ακόμη πολύ μικρή για να φανεί στο υπερηχογράφημα,
- πρώιμη αποβολή, μετά την οποία το τεστ εγκυμοσύνης ή η β-hCG παραμένουν θετικά για κάποιο διάστημα,
- εξωμήτρια κύηση, η οποία δεν έχει ακόμη γίνει ορατή στο υπερηχογράφημα,
- επιμένουσα κύηση αγνώστου εντόπισης, όταν η β-hCG δεν αυξάνεται ή δεν μειώνεται με τον αναμενόμενο τρόπο και η θέση παραμένει αδιευκρίνιστη.
Η αρχική υπερηχογραφική εικόνα από μόνη της συνήθως δεν αρκεί για να διακρίνει αυτές τις καταστάσεις.
Γιατί μπορεί να μη φαίνεται ακόμη η κύηση;
Ο συχνότερος λόγος είναι ότι το υπερηχογράφημα πραγματοποιήθηκε πολύ νωρίς. Αυτό μπορεί να συμβεί όταν:
- η ωορρηξία έγινε αργότερα από το αναμενόμενο,
- ο κύκλος της γυναίκας δεν είναι σταθερός,
- η ημερομηνία της τελευταίας περιόδου δεν αντιστοιχεί με ακρίβεια στην ηλικία της κύησης,
- η β-hCG βρίσκεται ακόμη σε χαμηλό επίπεδο.
Τα σύγχρονα τεστ εγκυμοσύνης μπορούν να γίνουν θετικά αρκετές ημέρες πριν η κύηση είναι ορατή στο υπερηχογράφημα.
Σημαίνει ότι πρόκειται για εξωμήτρια κύηση;
Όχι απαραίτητα. Πολλές κυήσεις αγνώστου εντόπισης αποδεικνύονται ότι είναι πολύ πρώιμες ενδομήτριες κυήσεις ή κυήσεις που έχουν ήδη σταματήσει να εξελίσσονται.
Ωστόσο, ένα ποσοστό μπορεί να αφορά εξωμήτρια κύηση. Για τον λόγο αυτό, η παρακολούθηση δεν πρέπει να διακόπτεται μέχρι να διευκρινιστεί η διάγνωση.
Ακόμη και όταν η β-hCG είναι χαμηλή ή μειώνεται, η πιθανότητα ρήξης μιας εξωμήτριας κύησης δεν εξαλείφεται πλήρως. Τα συμπτώματα της γυναίκας έχουν πάντοτε μεγαλύτερη σημασία από μία μεμονωμένη εργαστηριακή τιμή.
Ποια είναι τα επόμενα βήματα;
Σε μια κλινικά σταθερή γυναίκα που επιθυμεί την εγκυμοσύνη, η αρχική προσέγγιση περιλαμβάνει συνήθως:
- επαναλαμβανόμενες μετρήσεις της β-hCG,
- νέο διακολπικό υπερηχογράφημα στον κατάλληλο χρόνο,
- παρακολούθηση των συμπτωμάτων,
- σαφείς οδηγίες για το πότε χρειάζεται επείγουσα αξιολόγηση.
Το ακριβές πρόγραμμα εξαρτάται από την αρχική τιμή της β-hCG, την εξέλιξή της, τα υπερηχογραφικά ευρήματα και την κλινική εικόνα.
Τι πληροφορίες δίνει η β-hCG;
Η β-hCG είναι μια ορμόνη που παράγεται από τον αναπτυσσόμενο τροφοβλαστικό ιστό. Μια μεμονωμένη τιμή δεν μπορεί να προσδιορίσει με βεβαιότητα:
- πού βρίσκεται η κύηση,
- αν εξελίσσεται φυσιολογικά,
- αν πρόκειται για ενδομήτρια ή εξωμήτρια κύηση.
Για τον λόγο αυτό, συνήθως πραγματοποιούνται τουλάχιστον δύο μετρήσεις με χρονική απόσταση περίπου 48 ωρών.
Τι σημαίνει η αύξηση της β-hCG;
Σε μια φυσιολογικά εξελισσόμενη πρώιμη ενδομήτρια κύηση, η β-hCG συνήθως αυξάνεται σημαντικά. Δεν είναι απαραίτητο να διπλασιάζεται ακριβώς κάθε 48 ώρες.
Μια ικανοποιητική αύξηση καθιστά πιθανότερη την εξελισσόμενη ενδομήτρια κύηση, αλλά δεν αποδεικνύει τη θέση της. Ορισμένες εξωμήτριες κυήσεις μπορεί επίσης να παρουσιάσουν σημαντική αύξηση.
Συνήθως προγραμματίζεται νέο διακολπικό υπερηχογράφημα, ώστε να αναζητηθεί ενδομήτριος σάκος κύησης όταν θα έχει περάσει ο κατάλληλος χρόνος.
Τι σημαίνει η πτώση της β-hCG;
Μια σημαντική πτώση υποδηλώνει συνήθως ότι η κύηση δεν εξελίσσεται. Δεν αποδεικνύει όμως από μόνη της αν επρόκειτο για αποβολή ενδομήτριας κύησης ή για εξωμήτρια κύηση που υποχωρεί.
Η παρακολούθηση συνεχίζεται μέχρι η β-hCG να γίνει αρνητική ή μέχρι να επιτευχθεί ασφαλής τελική διάγνωση.
Τι σημαίνει όταν η β-hCG παραμένει σχεδόν σταθερή;
Όταν η β-hCG αυξάνεται πολύ λίγο, παραμένει σταθερή ή μειώνεται ανεπαρκώς, η κύηση πιθανότατα δεν εξελίσσεται φυσιολογικά.
Οι πιθανότητες περιλαμβάνουν:
- εξωμήτρια κύηση,
- μη βιώσιμη ενδομήτρια κύηση,
- επιμένουσα κύηση αγνώστου εντόπισης.
Σε αυτή την περίπτωση χρειάζεται επανεκτίμηση από τον γυναικολόγο και εξατομίκευση των επόμενων βημάτων.
Υπάρχει ένα συγκεκριμένο όριο β-hCG στο οποίο πρέπει να φαίνεται η κύηση;
Υπάρχουν επίπεδα β-hCG πάνω από τα οποία συνήθως αναμένεται να είναι ορατός ένας ενδομήτριος σάκος με καλής ποιότητας διακολπικό υπερηχογράφημα. Το λεγόμενο «διακριτικό όριο» δεν πρέπει όμως να χρησιμοποιείται απόλυτα.
Η ορατότητα της κύησης επηρεάζεται από:
- την πραγματική ηλικία της κύησης,
- την ποιότητα του υπερηχογραφικού μηχανήματος,
- την εμπειρία του εξεταστή,
- την παρουσία πολύδυμης κύησης, ινομυωμάτων ή άλλων ανατομικών παραγόντων.
Η απουσία σάκου πάνω από ένα συγκεκριμένο επίπεδο β-hCG αυξάνει την υποψία μη φυσιολογικής κύησης, αλλά δεν πρέπει από μόνη της να οδηγήσει σε θεραπεία που θα μπορούσε να διακόψει μια επιθυμητή, πολύ πρώιμη ενδομήτρια κύηση.
Πότε επαναλαμβάνεται το υπερηχογράφημα;
Ο χρόνος του επόμενου υπερηχογραφήματος εξατομικεύεται. Σε μια σταθερή γυναίκα με αύξηση της β-hCG συμβατή με πιθανή εξελισσόμενη κύηση, μπορεί να επαναληφθεί μετά από μερικές ημέρες ή σε 1–2 εβδομάδες.
Η πρόωρη καθημερινή επανάληψη του υπερηχογραφήματος συνήθως δεν προσφέρει πρόσθετες πληροφορίες και μπορεί να αυξήσει το άγχος.
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί η προγεστερόνη για τη διάγνωση;
Η μέτρηση της προγεστερόνης μπορεί σε ορισμένα πλαίσια να δώσει πληροφορίες για την πιθανότητα βιωσιμότητας, αλλά δεν μπορεί να προσδιορίσει τη θέση της κύησης.
Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για να διαγνωστεί ή να αποκλειστεί εξωμήτρια κύηση και δεν αντικαθιστά την παρακολούθηση με β-hCG, υπερηχογράφημα και κλινική αξιολόγηση.
Τι είναι η αναρρόφηση ή δειγματοληψία της ενδομήτριας κοιλότητας;
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όταν έχει αποκλειστεί η φυσιολογική εξέλιξη της κύησης και είναι σημαντικό να προσδιοριστεί η θέση της πριν από τη χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας, μπορεί να προταθεί αναρρόφηση της ενδομήτριας κοιλότητας.
Το υλικό εξετάζεται για την παρουσία χοριακών λαχνών:
- Η παρουσία χοριακών λαχνών υποδηλώνει ότι υπήρχε ενδομήτρια κύηση που δεν εξελισσόταν.
- Η απουσία χοριακών λαχνών δεν επιβεβαιώνει από μόνη της εξωμήτρια κύηση. Μπορεί επίσης να σημαίνει ότι η αποβολή είχε ήδη ολοκληρωθεί ή ότι η δειγματοληψία δεν ήταν πλήρης.
Όταν δεν εντοπιστούν χοριακές λάχνες, η μεταβολή της β-hCG μετά την επέμβαση βοηθά στην περαιτέρω αξιολόγηση.
Πώς ερμηνεύεται η β-hCG μετά την αναρρόφηση;
Μια σαφής πτώση της β-hCG μετά την αναρρόφηση υποστηρίζει την απομάκρυνση τροφοβλαστικού ιστού από τη μήτρα. Η παρακολούθηση συνεχίζεται μέχρι να επιβεβαιωθεί η αναμενόμενη υποχώρηση.
Αντίθετα, όταν η β-hCG παραμένει σχεδόν σταθερή, αυξάνεται ή δεν μειώνεται ικανοποιητικά, πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο:
- επιμένουσας εξωμήτριας κύησης,
- ατελούς εκκένωσης της μήτρας,
- παραμονής τροφοβλαστικού ιστού.
Η απόφαση για περαιτέρω παρακολούθηση, φαρμακευτική θεραπεία ή χειρουργική αντιμετώπιση εξατομικεύεται.
Πότε μπορεί να χορηγηθεί μεθοτρεξάτη;
Η μεθοτρεξάτη είναι φάρμακο που διακόπτει την ανάπτυξη του τροφοβλαστικού ιστού και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση επιλεγμένων εξωμήτριων κυήσεων.
Μπορεί να εξεταστεί όταν:
- έχει επιβεβαιωθεί εξωμήτρια κύηση ή υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία,
- η γυναίκα είναι αιμοδυναμικά σταθερή,
- δεν υπάρχουν ενδείξεις ρήξης και σημαντικής εσωτερικής αιμορραγίας,
- δεν υπάρχουν αντενδείξεις για το φάρμακο,
- η γυναίκα μπορεί να ακολουθήσει με συνέπεια το απαιτούμενο πρόγραμμα παρακολούθησης.
Η μεθοτρεξάτη δεν πρέπει να χορηγείται μόνο και μόνο επειδή στο πρώτο υπερηχογράφημα δεν φαίνεται κύηση. Αν υπάρχει πιθανότητα επιθυμητής και εξελισσόμενης ενδομήτριας κύησης, η αδικαιολόγητη χορήγησή της μπορεί να προκαλέσει σοβαρή εμβρυϊκή βλάβη ή διακοπή της κύησης.
Γιατί μπορεί να χρειάζεται επιβεβαίωση πριν από τη μεθοτρεξάτη;
Η αναμονή για περισσότερα διαγνωστικά στοιχεία περιορίζει την έκθεση στη μεθοτρεξάτη μόνο στις γυναίκες που πραγματικά τη χρειάζονται και αποφεύγει τη θεραπεία μιας πολύ πρώιμης ενδομήτριας κύησης.
Από την άλλη πλευρά, όταν η υποψία εξωμήτριας κύησης είναι υψηλή, μια παρατεταμένη καθυστέρηση μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ρήξης.
Η απόφαση βασίζεται στην κλινική εικόνα, στη μεταβολή της β-hCG, στα υπερηχογραφικά ευρήματα, στην επιθυμία διατήρησης της κύησης και στη δυνατότητα στενής παρακολούθησης.
Πότε δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μεθοτρεξάτη;
Η μεθοτρεξάτη δεν είναι κατάλληλη όταν υπάρχει:
- επιβεβαιωμένη ενδομήτρια κύηση,
- αιμοδυναμική αστάθεια ή υποψία ρήξης,
- θηλασμός,
- σοβαρή ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία,
- σημαντική αιματολογική διαταραχή ή ανοσοανεπάρκεια,
- ενεργή σοβαρή πνευμονοπάθεια ή πεπτικό έλκος,
- αλλεργία ή υπερευαισθησία στη μεθοτρεξάτη,
- αδυναμία τήρησης της απαραίτητης παρακολούθησης.
Πριν από τη θεραπεία πραγματοποιείται κατάλληλος αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος.
Πότε μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση;
Χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να χρειαστεί όταν υπάρχει:
- αιμοδυναμική αστάθεια,
- υποψία ρήξης εξωμήτριας κύησης,
- σημαντική εσωτερική αιμορραγία,
- έντονος ή επιδεινούμενος πόνος,
- αντένδειξη ή αποτυχία της φαρμακευτικής θεραπείας,
- άλλη κλινική ένδειξη που καθιστά την αναμονή μη ασφαλή.
Σε μια επείγουσα κατάσταση, η θεραπεία δεν πρέπει να καθυστερεί μέχρι να ολοκληρωθούν όλες οι προγραμματισμένες μετρήσεις.
Ποια συμπτώματα χρειάζονται άμεση αξιολόγηση;
Κατά την περίοδο παρακολούθησης πρέπει να αναζητηθεί άμεσα ιατρική βοήθεια εάν εμφανιστούν:
- έντονος ή επιδεινούμενος πόνος χαμηλά στην κοιλιά, ιδιαίτερα στη μία πλευρά,
- πόνος στην άκρη του ώμου,
- ζάλη, έντονη αδυναμία ή τάση λιποθυμίας,
- λιποθυμία ή κατάρρευση,
- έντονη κολπική αιμορραγία,
- ωχρότητα, ταχυκαρδία ή δυσκολία στην αναπνοή.
Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να υποδηλώνουν εσωτερική αιμορραγία και χρειάζονται επείγουσα αξιολόγηση, ανεξάρτητα από την τελευταία τιμή της β-hCG.
Πόσο διαρκεί η αβεβαιότητα;
Σε αρκετές γυναίκες η διάγνωση διευκρινίζεται μέσα σε λίγες ημέρες. Σε άλλες μπορεί να χρειαστούν μία έως δύο εβδομάδες ή περισσότερο, μέχρι να φανεί η κύηση στο υπερηχογράφημα ή να ολοκληρωθεί η παρακολούθηση της β-hCG.
Η αναμονή μπορεί να είναι ψυχολογικά δύσκολη, ιδιαίτερα όταν η εγκυμοσύνη είναι επιθυμητή. Η καθυστέρηση της τελικής διάγνωσης δεν σημαίνει αδράνεια· αποτελεί μέρος της προσπάθειας να αποφευχθεί τόσο μια επικίνδυνη καθυστέρηση στη θεραπεία εξωμήτριας κύησης όσο και η ακούσια διακοπή μιας πιθανώς φυσιολογικής ενδομήτριας κύησης.
Συμπέρασμα
Η κύηση αγνώστου εντόπισης δεν είναι τελική διάγνωση αλλά μια προσωρινή κατάσταση που απαιτεί οργανωμένη παρακολούθηση.
Σε μια κλινικά σταθερή γυναίκα, τα επόμενα βήματα περιλαμβάνουν συνήθως επαναλαμβανόμενες μετρήσεις της β-hCG, νέο διακολπικό υπερηχογράφημα και προσεκτική αξιολόγηση των συμπτωμάτων.
Στόχος είναι να εντοπιστεί με ασφάλεια μια εξελισσόμενη ενδομήτρια κύηση, να αναγνωριστεί έγκαιρα μια εξωμήτρια κύηση και να αποφευχθεί η άσκοπη θεραπεία όταν η διάγνωση δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί.
Βιβλιογραφία
- NICE NG126 – Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management
- RCOG – Ectopic pregnancy
- RCOG – Bleeding and/or pain in early pregnancy
Το άρθρο παρέχει γενική ενημέρωση και δεν υποκαθιστά την εξατομικευμένη ιατρική αξιολόγηση. Κάθε γυναίκα με κύηση αγνώστου εντόπισης πρέπει να ακολουθεί το συγκεκριμένο πρόγραμμα παρακολούθησης που έχει ορίσει ο θεράπων γυναικολόγος της.