Μετά από μία καισαρική τομή μπορεί να δημιουργηθεί στο σημείο της ουλής μία μικρή εσοχή στο τοίχωμα της μήτρας. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται ισθμοκήλη, Cesarean Scar Niche ή isthmocele. Στις περισσότερες γυναίκες δεν προκαλεί κανένα πρόβλημα, αλλά σε ορισμένες μπορεί να σχετίζεται με παρατεταμένη αιμορραγία μετά την περίοδο, πυελικό πόνο ή δυσκολία επίτευξης εγκυμοσύνης.
Τι είναι η ισθμοκήλη;
Κατά την καισαρική τομή πραγματοποιείται μία τομή στο κατώτερο τμήμα της μήτρας ώστε να γεννηθεί το μωρό. Μετά τον τοκετό η τομή συρράπτεται και το μυομήτριο επουλώνεται.
Σε ορισμένες γυναίκες όμως η επούλωση του μυϊκού τοιχώματος δεν είναι απολύτως ομοιόμορφη και παραμένει μία εσοχή στην περιοχή της ουλής. Αυτή η εσοχή ονομάζεται ισθμοκήλη ή Cesarean Scar Niche.
Η παρουσία μιας ισθμοκήλης μετά από καισαρική τομή είναι σχετικά συχνή. Σημαντικό όμως είναι ότι η ύπαρξή της από μόνη της δεν σημαίνει ότι υπάρχει πρόβλημα ούτε ότι χρειάζεται θεραπεία.
Γιατί μπορεί να προκαλεί spotting μετά την περίοδο;
Ένα από τα χαρακτηριστικότερα συμπτώματα μιας συμπτωματικής ισθμοκήλης είναι η εμφάνιση καφέ ή αιματηρών εκκρίσεων για αρκετές ημέρες μετά το τέλος της περιόδου.
Κατά την έμμηνο ρύση μικρή ποσότητα αίματος μπορεί να συγκεντρώνεται μέσα στην εσοχή της ουλής. Το αίμα αυτό δεν αποβάλλεται αμέσως αλλά παραμένει μέσα στο niche και εξέρχεται σταδιακά τις επόμενες ημέρες.
Ποια συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει;
Πολλές γυναίκες με ισθμοκήλη δεν εμφανίζουν κανένα σύμπτωμα. Όταν όμως το niche είναι συμπτωματικό, μπορεί να εμφανιστούν:
- παρατεταμένη αιμορραγία ή spotting μετά την περίοδο,
- μεγαλύτερη συνολική διάρκεια της περιόδου,
- δυσμηνόρροια,
- χρόνιος πυελικός πόνος,
- πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή,
- σε ορισμένες περιπτώσεις δυσκολία επίτευξης εγκυμοσύνης.
Ισθμοκήλη μετά από καισαρική τομή – με μία ματιά
Στο παρακάτω διάγραμμα φαίνεται πώς δημιουργείται η εσοχή στην ουλή της καισαρικής, πώς μπορεί να συγκρατεί αίμα και ποιες είναι οι βασικές επιλογές διάγνωσης και αντιμετώπισης.
Μπορεί να επηρεάσει τη γονιμότητα;
Σε ορισμένες γυναίκες μία σημαντική ισθμοκήλη μπορεί να σχετίζεται με δευτεροπαθή υπογονιμότητα ή δυσκολία εμφύτευσης.
Ένας πιθανός μηχανισμός είναι η συσσώρευση αίματος ή υγρού μέσα στην ενδομητρική κοιλότητα. Το υγρό αυτό μπορεί να δημιουργεί ένα λιγότερο ευνοϊκό περιβάλλον για τη μεταφορά των σπερματοζωαρίων και την εμφύτευση του εμβρύου.
Επιπλέον, έχουν προταθεί μηχανισμοί όπως η χρόνια τοπική φλεγμονή και η μεταβολή του ενδομητρικού περιβάλλοντος.
Πώς γίνεται η διάγνωση;
Η βασική εξέταση για τη διάγνωση είναι το διακολπικό υπερηχογράφημα.
Στο υπερηχογράφημα μπορεί να φανεί η χαρακτηριστική εσοχή στο πρόσθιο τοίχωμα του κατώτερου τμήματος της μήτρας, στην περιοχή της προηγούμενης καισαρικής τομής.
Η εξέταση επιτρέπει να εκτιμηθούν:
- το μέγεθος και το βάθος της ισθμοκήλης,
- το σχήμα της εσοχής,
- η παρουσία αίματος ή υγρού μέσα σε αυτήν,
- το πάχος του μυομητρίου που παραμένει πάνω από την ουλή.
Τι είναι το Residual Myometrial Thickness;
Ιδιαίτερα σημαντική μέτρηση είναι το Residual Myometrial Thickness (RMT), δηλαδή το πάχος του μυϊκού τοιχώματος της μήτρας που απομένει μεταξύ της ισθμοκήλης και της εξωτερικής επιφάνειας της μήτρας.
Η μέτρηση αυτή έχει ιδιαίτερη σημασία όταν εξετάζεται το ενδεχόμενο χειρουργικής θεραπείας, καθώς βοηθά στην επιλογή της ασφαλέστερης προσέγγισης.
Χρειάζονται άλλες εξετάσεις;
Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί saline infusion sonography. Κατά την εξέταση εισάγεται μικρή ποσότητα φυσιολογικού ορού μέσα στην κοιλότητα της μήτρας, ώστε το niche να απεικονίζεται καλύτερα.
Η υστεροσκόπηση επιτρέπει την άμεση επισκόπηση της εσωτερικής επιφάνειας της ουλής και μπορεί ταυτόχρονα να χρησιμοποιηθεί θεραπευτικά σε κατάλληλα επιλεγμένες περιπτώσεις.
Η μαγνητική τομογραφία συνήθως δεν είναι απαραίτητη, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν απαιτείται λεπτομερέστερη ανατομική αξιολόγηση.
Χρειάζεται θεραπεία κάθε ισθμοκήλη;
Όχι.
Η τυχαία ανεύρεση μιας ισθμοκήλης σε μία γυναίκα που δεν έχει συμπτώματα δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη θεραπείας.
Η απόφαση για αντιμετώπιση εξαρτάται κυρίως από:
- τη βαρύτητα των συμπτωμάτων,
- το μέγεθος και τη μορφολογία του niche,
- το υπολειπόμενο πάχος του μυομητρίου (RMT),
- την παρουσία υγρού στην ενδομητρική κοιλότητα,
- την επιθυμία για μελλοντική εγκυμοσύνη,
- την ύπαρξη υπογονιμότητας.
Ποιες θεραπευτικές επιλογές υπάρχουν;
Συντηρητική αντιμετώπιση
Όταν το κύριο πρόβλημα είναι η παρατεταμένη αιμορραγία και δεν υπάρχει άμεση επιθυμία εγκυμοσύνης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ορμονική θεραπεία για τη μείωση του spotting.
Η θεραπεία αυτή μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα, αλλά δεν διορθώνει ανατομικά την ισθμοκήλη.
Υστεροσκοπική θεραπεία
Σε κατάλληλα επιλεγμένες γυναίκες μπορεί να πραγματοποιηθεί υστεροσκοπική διόρθωση.
Μέσω ενός λεπτού υστεροσκοπίου γίνεται διαμόρφωση του κατώτερου χείλους της εσοχής και απομάκρυνση ινώδους ιστού, ώστε να διευκολύνεται η παροχέτευση του αίματος από την κοιλότητα της μήτρας.
Η μέθοδος δεν είναι κατάλληλη για κάθε περίπτωση. Ιδιαίτερη σημασία έχει το υπολειπόμενο πάχος του μυομητρίου.
Λαπαροσκοπική ή ρομποτική αποκατάσταση
Όταν το niche είναι μεγάλο, το υπολειπόμενο μυομήτριο είναι πολύ λεπτό ή υπάρχει ιδιαίτερη σημασία στην ανατομική αποκατάσταση της ουλής, μπορεί να πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπική ή ρομποτική διόρθωση.
Κατά την επέμβαση αφαιρείται το ελαττωματικό τμήμα της ουλής και το μυομήτριο συρράπτεται ξανά, με στόχο την αποκατάσταση του πάχους και της φυσιολογικής ανατομίας του τοιχώματος της μήτρας.
Τι γίνεται όταν υπάρχει υπογονιμότητα ή IVF;
Η παρουσία μιας ισθμοκήλης δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη χειρουργικής θεραπείας πριν από εξωσωματική γονιμοποίηση.
Η κατάσταση αποκτά μεγαλύτερη σημασία όταν συνυπάρχει επίμονη συλλογή υγρού μέσα στην ενδομητρική κοιλότητα, έντονο postmenstrual spotting ή άλλοι παράγοντες που μπορεί να επηρεάζουν την εμφύτευση.
Σε αυτές τις περιπτώσεις η απόφαση για χειρουργική διόρθωση πρέπει να λαμβάνεται εξατομικευμένα.
Τι σημαίνει για την επόμενη εγκυμοσύνη;
Οι περισσότερες γυναίκες με ισθμοκήλη μπορούν να έχουν μία φυσιολογική μελλοντική εγκυμοσύνη.
Μετά από προηγούμενη καισαρική τομή έχει ιδιαίτερη σημασία η πρώιμη υπερηχογραφική επιβεβαίωση της θέσης του σάκου κύησης.
Σπάνια μπορεί να εμφανιστεί κύηση στην ουλή της καισαρικής (Cesarean Scar Pregnancy).
Πότε αξίζει να ζητήσετε ιατρική αξιολόγηση;
Εάν έχετε υποβληθεί σε μία ή περισσότερες καισαρικές τομές, αξίζει να συζητήσετε το ενδεχόμενο ισθμοκήλης όταν παρουσιάζετε:
- spotting ή καφέ εκκρίσεις για αρκετές ημέρες μετά την περίοδο,
- περίοδο που φαίνεται να διαρκεί περισσότερο από το συνηθισμένο,
- επίμονο πυελικό πόνο,
- πόνο κατά τη σεξουαλική επαφή,
- δυσκολία επίτευξης εγκυμοσύνης.
Συμπέρασμα
Η ισθμοκήλη είναι ένα σχετικά συχνό ανατομικό εύρημα μετά από καισαρική τομή, αλλά δεν είναι πάντοτε παθολογική και δεν χρειάζεται πάντοτε θεραπεία.
Σε ορισμένες γυναίκες μπορεί να εξηγεί παρατεταμένο spotting, πυελικό πόνο ή προβλήματα γονιμότητας.
Η σωστή αξιολόγηση με διακολπικό υπερηχογράφημα, η μέτρηση του υπολειπόμενου μυομητρίου και η συνεκτίμηση των συμπτωμάτων και των αναπαραγωγικών σχεδίων επιτρέπουν την επιλογή της κατάλληλης αντιμετώπισης.