Η ευκαιριακή σαλπιγγεκτομή είναι η προληπτική αφαίρεση και των δύο σαλπίγγων κατά τη διάρκεια μιας άλλης προγραμματισμένης επέμβασης, όπως η υστερεκτομή για καλοήθη πάθηση ή μια επέμβαση μόνιμης αντισύλληψης. Στόχος είναι η μείωση του μελλοντικού κινδύνου καρκίνου των ωοθηκών, με διατήρηση των ωοθηκών και της ορμονικής τους λειτουργίας.
Η προσέγγιση βασίζεται στη σύγχρονη γνώση ότι πολλοί καρκίνοι που παραδοσιακά χαρακτηρίζονταν «καρκίνοι των ωοθηκών», ιδιαίτερα οι υψηλού βαθμού ορώδεις καρκίνοι, πιθανότατα ξεκινούν από το τελικό τμήμα της σάλπιγγας. Η αφαίρεση των σαλπίγγων μπορεί επομένως να προσφέρει σημαντική, αλλά όχι απόλυτη, μείωση του κινδύνου.
Τι είναι η ευκαιριακή σαλπιγγεκτομή;
Ο όρος «ευκαιριακή» σημαίνει ότι η αφαίρεση των σαλπίγγων πραγματοποιείται όταν η γυναίκα υποβάλλεται ήδη σε χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά ή την πύελο για διαφορετικό λόγο.
Μπορεί να συζητηθεί κατά τη διάρκεια:
- υστερεκτομής για καλοήθη πάθηση,
- λαπαροσκοπικής επέμβασης στην πύελο,
- επέμβασης μόνιμης αντισύλληψης αντί της απλής απολίνωσης των σαλπίγγων,
- σε επιλεγμένες περιπτώσεις, καισαρικής τομής,
- άλλης προγραμματισμένης κοιλιακής ή πυελικής επέμβασης, όταν η πρόσβαση είναι ασφαλής.
Δεν προτείνεται συνήθως μια ξεχωριστή χειρουργική επέμβαση μόνο για την αφαίρεση των σαλπίγγων σε μια γυναίκα μέσου κινδύνου. Το όφελος προκύπτει όταν η σαλπιγγεκτομή μπορεί να προστεθεί με ασφάλεια σε μια επέμβαση που ήδη χρειάζεται.
Γιατί αφαιρούνται οι σάλπιγγες για την πρόληψη του καρκίνου των ωοθηκών;
Για πολλά χρόνια θεωρούσαμε ότι οι περισσότεροι επιθηλιακοί καρκίνοι των ωοθηκών ξεκινούν από την ίδια την ωοθήκη. Η παθολογοανατομική και μοριακή έρευνα έδειξε ότι σημαντικό ποσοστό των υψηλού βαθμού ορωδών καρκίνων φαίνεται να ξεκινά από μικροσκοπικές προκαρκινικές αλλοιώσεις στο κροσσωτό άκρο της σάλπιγγας.
Τα καρκινικά κύτταρα μπορεί στη συνέχεια να εξαπλωθούν προς την ωοθήκη και την περιτοναϊκή κοιλότητα, δημιουργώντας την εικόνα του «καρκίνου των ωοθηκών».
Η πλήρης αφαίρεση των σαλπίγγων, ιδιαίτερα του κροσσωτού τους άκρου, αφαιρεί έναν σημαντικό πιθανό τόπο προέλευσης αυτών των καρκίνων.
Μηδενίζει τον κίνδυνο καρκίνου;
Όχι. Η ευκαιριακή σαλπιγγεκτομή μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο, αλλά δεν μπορεί να τον εξαλείψει.
Αυτό συμβαίνει επειδή:
- δεν ξεκινούν όλοι οι καρκίνοι από τις σάλπιγγες,
- ορισμένοι μπορεί να προέρχονται από την ωοθήκη ή το περιτόναιο,
- η επέμβαση δεν αφαιρεί τις ωοθήκες,
- παραμένει ένας μικρός κίνδυνος πρωτοπαθούς περιτοναϊκού καρκίνου.
Επομένως, η σαλπιγγεκτομή αποτελεί στρατηγική μείωσης κινδύνου και όχι εγγύηση πλήρους πρόληψης.
Πόσο μειώνεται ο κίνδυνος;
Μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες έχουν συνδέσει την αμφοτερόπλευρη σαλπιγγεκτομή με σημαντικά χαμηλότερη συχνότητα μελλοντικού καρκίνου των ωοθηκών.
Ωστόσο, τα περισσότερα διαθέσιμα στοιχεία προέρχονται από μελέτες παρατήρησης και όχι από τυχαιοποιημένες μελέτες με δεκαετίες παρακολούθησης. Για τον λόγο αυτό, δεν μπορεί να δοθεί σε κάθε γυναίκα ένα απόλυτα ακριβές προσωπικό ποσοστό προστασίας.
Τα σημερινά δεδομένα είναι αρκετά ισχυρά ώστε οι επιστημονικές εταιρείες να συνιστούν τη συζήτηση της επιλογής με γυναίκες μέσου κινδύνου που υποβάλλονται ήδη σε κατάλληλη πυελική επέμβαση.
Αφαιρούνται και οι ωοθήκες;
Όχι. Στην ευκαιριακή σαλπιγγεκτομή αφαιρούνται οι δύο σάλπιγγες, ενώ οι ωοθήκες παραμένουν στη θέση τους.
Οι ωοθήκες συνεχίζουν να παράγουν ορμόνες μέχρι τη φυσική εμμηνόπαυση. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, επειδή η διατήρηση της ωοθηκικής λειτουργίας συμβάλλει στην προστασία:
- της καρδιαγγειακής υγείας,
- της οστικής πυκνότητας,
- της σεξουαλικής λειτουργίας,
- της γνωσιακής και συνολικής υγείας.
Ποια είναι η διαφορά από τη σαλπιγγοωοθηκεκτομή;
Στην αμφοτερόπλευρη σαλπιγγεκτομή αφαιρούνται μόνο οι σάλπιγγες.
Στην αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωοθηκεκτομή αφαιρούνται τόσο οι σάλπιγγες όσο και οι ωοθήκες.
Η αφαίρεση των ωοθηκών πριν από τη φυσική εμμηνόπαυση προκαλεί άμεση χειρουργική εμμηνόπαυση και μπορεί να συνδέεται με:
- έντονες εξάψεις και νυχτερινές εφιδρώσεις,
- ουρογεννητικά και σεξουαλικά συμπτώματα,
- απώλεια οστικής μάζας και αυξημένο κίνδυνο οστεοπόρωσης,
- αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου,
- πιθανές επιπτώσεις στη γνωσιακή λειτουργία και στη συνολική υγεία.
Η απόφαση διατήρησης ή αφαίρεσης των ωοθηκών είναι διαφορετική από την απόφαση για αφαίρεση των σαλπίγγων και πρέπει να λαμβάνεται εξατομικευμένα, με βάση την ηλικία, το ιστορικό και τον προσωπικό κίνδυνο καρκίνου.
Επηρεάζεται η λειτουργία των ωοθηκών;
Τα διαθέσιμα δεδομένα δείχνουν ότι η ευκαιριακή σαλπιγγεκτομή δεν φαίνεται να προκαλεί σημαντική επιδείνωση της ωοθηκικής λειτουργίας, όταν πραγματοποιείται με σωστή χειρουργική τεχνική και διατηρείται η αιμάτωση των ωοθηκών.
Μελέτες που αξιολόγησαν ορμονικούς δείκτες, υπερηχογραφικές παραμέτρους και την ανταπόκριση των ωοθηκών δεν έδειξαν σαφή αρνητική επίδραση.
Παρότι τα δεδομένα είναι καθησυχαστικά, η επέμβαση πρέπει να πραγματοποιείται προσεκτικά, ώστε να αποφεύγεται βλάβη στα αγγεία που τροφοδοτούν την ωοθήκη.
Προκαλεί πρόωρη εμμηνόπαυση;
Η αφαίρεση μόνο των σαλπίγγων δεν προκαλεί άμεση εμμηνόπαυση, επειδή οι σάλπιγγες δεν παράγουν τις ορμόνες που ρυθμίζουν τον κύκλο.
Η γυναίκα που διατηρεί τις ωοθήκες της εξακολουθεί να έχει ωοθηκική ορμονική λειτουργία. Αν διατηρείται και η μήτρα, συνεχίζεται συνήθως και η περίοδος. Αν έχει πραγματοποιηθεί υστερεκτομή, δεν υπάρχει πλέον περίοδος, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι έχει επέλθει αμέσως εμμηνόπαυση.
Είναι ασφαλής η επέμβαση;
Όταν προστίθεται σε υστερεκτομή ή χρησιμοποιείται αντί της απολίνωσης των σαλπίγγων, η ευκαιριακή σαλπιγγεκτομή θεωρείται γενικά ασφαλής.
Τα διαθέσιμα στοιχεία δεν δείχνουν σημαντική αύξηση σε:
- μετεγχειρητικές λοιμώξεις,
- ανάγκη μετάγγισης,
- επανεισαγωγή στο νοσοκομείο,
- σοβαρές χειρουργικές επιπλοκές.
Μπορεί να αυξηθεί σε μικρό βαθμό ο χειρουργικός χρόνος. Ο πραγματικός κίνδυνος εξαρτάται από την επέμβαση, τις συμφύσεις, την ανατομία της περιοχής, το προηγούμενο χειρουργικό ιστορικό και την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας.
Μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά την υστερεκτομή;
Η υστερεκτομή για καλοήθη πάθηση αποτελεί μία από τις συχνότερες ευκαιρίες για προληπτική αφαίρεση των σαλπίγγων.
Η επιλογή της σαλπιγγεκτομής δεν πρέπει από μόνη της να αλλάζει την καταλληλότερη οδό της υστερεκτομής. Αν, για παράδειγμα, η κολπική υστερεκτομή αποτελεί την ασφαλέστερη και λιγότερο επεμβατική επιλογή, δεν πρέπει να εγκαταλείπεται μόνο και μόνο για να καταστεί ευκολότερη η αφαίρεση των σαλπίγγων.
Όταν η πλήρης αφαίρεση δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια, ο χειρουργός αποφεύγει την υπερβολική παρέμβαση και προσαρμόζει την τεχνική στα πραγματικά ανατομικά δεδομένα.
Μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά την καισαρική τομή;
Η αμφοτερόπλευρη σαλπιγγεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά την καισαρική τομή σε γυναίκες που:
- έχουν ολοκληρώσει την οικογένειά τους,
- επιθυμούν μόνιμη αντισύλληψη,
- έχουν ενημερωθεί πλήρως και έχουν δώσει έγκαιρα τη συγκατάθεσή τους,
- δεν παρουσιάζουν ανατομικές ή χειρουργικές δυσκολίες που καθιστούν την επέμβαση μη ασφαλή.
Η επέμβαση μπορεί να απαιτήσει περισσότερο χειρουργικό χρόνο σε σχέση με μια απλή απολίνωση. Δεν είναι πάντοτε τεχνικά εφικτή, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν έντονες συμφύσεις, σημαντική αιμορραγία ή δύσκολη ανατομία.
Η ασφάλεια της μητέρας και η ολοκλήρωση της καισαρικής υπερισχύουν της προσπάθειας αφαίρεσης των σαλπίγγων.
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέθοδος μόνιμης αντισύλληψης;
Ναι. Η πλήρης αφαίρεση των δύο σαλπίγγων μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί της απολίνωσης ως μέθοδος μόνιμης αντισύλληψης.
Η γυναίκα πρέπει να γνωρίζει ότι:
- η μέθοδος θεωρείται μόνιμη και μη αναστρέψιμη,
- δεν είναι δυνατή η φυσική σύλληψη μετά την αφαίρεση και των δύο σαλπίγγων,
- αν μελλοντικά επιθυμηθεί εγκυμοσύνη, θα απαιτηθεί εξωσωματική γονιμοποίηση, εφόσον οι ωοθήκες και η μήτρα διατηρούνται,
- η απόφαση δεν πρέπει να λαμβάνεται υπό πίεση ή μόνο κατά τη διάρκεια ενός επείγοντος τοκετού.
Η ηλικία, η βεβαιότητα για την ολοκλήρωση της τεκνοποίησης και η πιθανότητα μελλοντικής μεταμέλειας πρέπει να συζητούνται πριν από την επέμβαση.
Πώς πραγματοποιείται τεχνικά;
Στόχος είναι η αφαίρεση ολόκληρης της σάλπιγγας:
- από το κροσσωτό άκρο που βρίσκεται κοντά στην ωοθήκη,
- μέχρι το σημείο όπου η σάλπιγγα ενώνεται με τη μήτρα.
Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην πλήρη αφαίρεση του κροσσωτού άκρου, επειδή εκεί εντοπίζονται συχνότερα οι πρώιμες προκαρκινικές αλλοιώσεις.
Παράλληλα, προστατεύεται η αγγείωση της ωοθήκης. Αν η σάλπιγγα είναι έντονα συμφυμένη με την ωοθήκη ή άλλα όργανα, αφαιρείται μόνο όσο τμήμα μπορεί να αφαιρεθεί με ασφάλεια.
Για ποιες γυναίκες προορίζεται αυτή η σύσταση;
Η ευκαιριακή σαλπιγγεκτομή αφορά κυρίως γυναίκες με μέσο πληθυσμιακό κίνδυνο καρκίνου των ωοθηκών, οι οποίες:
- υποβάλλονται ήδη σε κατάλληλη χειρουργική επέμβαση,
- έχουν ολοκληρώσει την τεκνοποίησή τους,
- επιθυμούν να μειώσουν τον μελλοντικό κίνδυνο καρκίνου,
- έχουν ενημερωθεί για τα οφέλη και τους περιορισμούς.
Δεν εφαρμόζεται με τον ίδιο τρόπο σε γυναίκες με γνωστή παθογόνο μετάλλαξη ή πολύ ισχυρό οικογενειακό ιστορικό.
Τι ισχύει για γυναίκες με BRCA1 ή BRCA2;
Οι γυναίκες με παθογόνο μετάλλαξη στα γονίδια BRCA1 ή BRCA2 έχουν σημαντικά υψηλότερο κληρονομικό κίνδυνο καρκίνου των ωοθηκών, των σαλπίγγων και του περιτοναίου.
Για αυτές τις γυναίκες, η αφαίρεση μόνο των σαλπίγγων δεν θεωρείται ισοδύναμη με την καθιερωμένη προφυλακτική αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωοθηκεκτομή στην κατάλληλη ηλικία.
Η σαλπιγγεκτομή με καθυστερημένη αφαίρεση των ωοθηκών μελετάται ως πιθανή στρατηγική για γυναίκες που επιθυμούν να καθυστερήσουν τη χειρουργική εμμηνόπαυση. Ωστόσο, δεν έχει ακόμη αποδειχθεί ότι παρέχει την ίδια προστασία από τον καρκίνο.
Η διαχείριση φορέων BRCA πρέπει να γίνεται σε συνεργασία με γυναικολόγο-ογκολόγο ή εξειδικευμένη ομάδα κληρονομικού καρκίνου.
Χρειάζεται ιστολογική εξέταση;
Οι σάλπιγγες που αφαιρούνται αποστέλλονται για παθολογοανατομική εξέταση. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στο κροσσωτό άκρο, όπου μπορεί να εντοπιστούν σπάνιες μικροσκοπικές προκαρκινικές αλλοιώσεις.
Αν προκύψει ύποπτο εύρημα, μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω αξιολόγηση από γυναικολόγο-ογκολόγο.
Ποια θέματα πρέπει να συζητηθούν πριν από την επέμβαση;
Η ενημερωμένη απόφαση πρέπει να περιλαμβάνει συζήτηση για:
- τον αναμενόμενο βαθμό μείωσης του κινδύνου,
- το γεγονός ότι ο κίνδυνος δεν μηδενίζεται,
- τη διατήρηση των ωοθηκών και της ορμονικής λειτουργίας,
- τη μονιμότητα της αντισύλληψης, όταν αυτός είναι ο σκοπός,
- την πιθανότητα μικρής αύξησης του χειρουργικού χρόνου,
- την πιθανότητα να μην είναι τεχνικά εφικτή η πλήρης αφαίρεση,
- τυχόν ατομικούς ή κληρονομικούς παράγοντες κινδύνου.
Συμπέρασμα
Η ευκαιριακή σαλπιγγεκτομή αποτελεί μια πρακτική στρατηγική μείωσης του κινδύνου καρκίνου των ωοθηκών για γυναίκες μέσου κινδύνου που υποβάλλονται ήδη σε υστερεκτομή, επέμβαση μόνιμης αντισύλληψης ή άλλη κατάλληλη πυελική επέμβαση.
Η αφαίρεση των σαλπίγγων φαίνεται να είναι ασφαλής και δεν προκαλεί άμεση εμμηνόπαυση, επειδή οι ωοθήκες διατηρούνται. Δεν προσφέρει όμως απόλυτη προστασία από τον καρκίνο και δεν αποτελεί ισοδύναμη εναλλακτική της προφυλακτικής αφαίρεσης ωοθηκών σε γυναίκες υψηλού κληρονομικού κινδύνου.
Η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται πριν από την επέμβαση, μετά από εξατομικευμένη συζήτηση των πιθανών οφελών, περιορισμών και χειρουργικών κινδύνων.
Βιβλιογραφία
- ACOG Clinical Practice Update – Opportunistic Salpingectomy for the Prevention of Epithelial Ovarian Cancer
- ACOG Committee Opinion No. 774 – Opportunistic Salpingectomy
- Society of Gynecologic Oncology – Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention
- Society of Gynecologic Oncology – Ovarian Cancer Prevention and Opportunistic Salpingectomy
Το άρθρο παρέχει γενική ενημέρωση και δεν υποκαθιστά την εξατομικευμένη ιατρική και χειρουργική αξιολόγηση. Η καταλληλότητα της ευκαιριακής σαλπιγγεκτομής εξαρτάται από το είδος της επέμβασης, την ηλικία, την ολοκλήρωση της τεκνοποίησης και το ατομικό ή κληρονομικό ιστορικό κάθε γυναίκας.